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発熱・感染症以外の高血圧やコレステロール、中性脂肪、
胃や大腸(おう吐下痢は感染症へ)、肝臓、胆嚢、膵臓疾患等の問診票です
下記項目に記入、チェックをお願い致します

あらかじめWebより受診予約を入れていただき、ちょっと項目が多いですが、下記問診票をチェックしてデータを送信いただくと、診察前に慌ただしく問診票を記入せずに済み、診察までの待ち時間が短縮されることにより、他の患者さんと待合室で一緒になる時間が少なくなり、院内での感染リスクも減らすことが出来ます。
大変お手数ですが、ご記入&チェック、よろしくお願い致します。

なお、この問診票は、きむらファミリークリニックを受診する予定の患者様のためのものです。
受診予定のない方、他院受診予定の方は、記入&チェックはしないで下さい。
また、この問診票をご自身かかりつけの他院へ転送するサービスも行っておりません。
悪しからずご了承のほど、よろしくお願い致します。

    1. 受診目的(健診で異常を指摘、胃カメラ等)(必須)

    2. お名前(姓と名の間はひとマス開けて下さい)(必須)

    3. ふりがな(姓と名の間はひとマス開けて下さい)(必須)

    4. 生年月日
    年号にチェックをお願いします

    年月日は12年12月8日の場合、121208の様に記入して下さい。

    ※西暦での記入をご希望の方は、下欄にお願いします。
    下欄をタップして1988/08/12のように記載するか、カレンダーから日付を入力して下さい。

    5. 性別(必須)

    6. メールアドレス(必須)

    7. 郵便番号(8140015の様に数字でお書き下さい)

    8. 住所(必須)

    9. 携帯・電話番号(必須)

    10. 具合が悪くて寝込んで連絡が出来なくなった場合の、第二連絡先の携帯・電話番号をお願いします

    11. それはどなたの携帯・電話番号ですか?

    12. 初診ですか? 再診ですか?(必須)

    13. 当院の診察券がありましたら、番号をお書き下さい。

    14. 現在症状はありますか? ある場合、どんな症状ですか?(必須)

    15. 症状がある場合、その症状が出始めたのはいつ頃からですか?
    下欄をタップして2023/08/12のように記載するか、カレンダーから日付を入力して下さい。
    頃から

    16. 上記で「その他」を選んだ方や、症状などについて詳細があれば下欄にお書き下さい。

    17. 現在治療中の病気や、健診で異常を指摘されたり、入院治療した病気、喫煙歴はありますか?(必須)

    18. 上記以外の持病、あるいは手術歴などがある場合は、下欄にお書き下さい。

    19. 他の医療機関で定期的に受診、処方されているお薬がありますか?(必須)

    20. ある場合は、下欄にお薬の名前をお書きください。

    21. 飲めないお薬(粉薬等)、合わない薬、アレルギーが出るお薬はありますか?(必須)

    22. ある場合は、下欄にお書きください。

    23. ご自身が、新型コロナにかかったことはありますか?
    にかかった

    24. その月、あるいは季節は?

    25. 新型コロナワクチン接種は何回していますか?(必須)

    26. 最後に接種した新型コロナワクチンの種類は?

    27. 最後にワクチン接種した際の年は?

    28. 最後にワクチン接種した際の月は?

    29. 女性の方は、妊娠中、妊娠の可能性の有無、授乳中について、チェックして下さい。

    30.検査等の希望、ご要望、質問等がありましたら、下欄にお書き下さい。


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